ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΑ ΚΥΡΙΑ ΝΕΥΡΑ (ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΒΛΑΒΗΣ)

:

ΣΕ ΒΛΑΒΗ ΤΟΥ ΜΕΣΟΥ ΝΕΥΡΟΥ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΟΧΗ ΤΟΥ ΠΗΧΥ

Οι μύς που βλάπτονται είναι: 

Ο βραχύς απαγωγός του αντίχειρα, ο αντιθετικός του αντίχειρα, η εν τω βάθει μοίρα του βραχέος καμπτήρα του αντίχειρα καθώς και ο 1^ος και 2^ος ελμινθοειδής.

Η απώλεια της αντίθεσης του αντίχειρος είναι η σοβαρώτερη βλάβη του Μέσου νεύρου γιατί ο ασθενής δεν μπορεί να χρησιμοποιήσει το χέρι του για καμμία λεπτή κίνηση (δε μπορεί να πιάσει αντικείμενο). Απαγωγή του Αντίχειρος μπορούμε να έχουμε από τον Μακρό Απαγωγό. 

Η απώλεια των δύο έξω (1^ου και 2^ου) ελμινθοειδών επιφέρει αδυναμία κάμψης των μετακαρποφαλαγγικών αρθρώσεων του δείκτου και του μέσου, καθώς και της έκτασης των μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων.

Το Μέσο νεύρο δύναται να τραυματισθεί:

1) Στην μασχάλη ή πάνω από τον αγκώνα

2) Στον αγκώνα λόγω κατάγματος, πολύ δε περισσότερο από το ωλένιο

3) Στο κάτω τριτημόριο του πήχεως ή στον καρπό. Εδώ είναι η πιο συνηθισμένη θέση τραυματισμού του.

Θέση νάρθηκα Μέσου νεύρου  

Ο νάρθηκας πρέπει να τοποθετηθεί με τέτοιο τρόπο ώστε να κρατά τον Αντίχειρα σε απαγωγή και αντίθεση και τα δάκτυλα σε ελαφρή κάμψη.

Το Κερκιδικό νεύρο δύναται να τραυματισθεί:

1) Στην μασχάλη μετά από πίεση πατερίτσας

2) Στην σπειροειδή αύλακα αμέσως ή σαν επιπλοκή του κατάγματος

3) Πλησίον η κἀτω του αγκώνος

Η θέση χειρός σε παράλυση του κερκιδικού είναι:

Πεσμένος καρπός σε κάμψη (dropped wrist), μετακαρποφαλαγγικές αρθρώσεις σε κάμψη, αγκώνας σε ελαφρά κάμψη και η άκρα χείρα σε πρηνισμό. Όταν ο ασθενής προσπαθεί να εκτείνει τα δάκτυλα, ο καρπός κάμπτεται από τους συνεργούς μύς.

Θέση χειρός στο νάρθηκα Κερκιδικού νεύρου

Ο αγκώνας σε κάμψη, ο καρπός σε πλήρη σχεδόν έκταση. Οι μετακαρποφαλαγγικές αρθρώσεις παραμένουν ελεύθερες. Ο αντίχειρας σε απαγωγή και έκταση.

Η πρώτη φάλαγγα βρίσκεται σε έκταση ενώ οι άλλες δύο σε κάμψη (κυρίως στο 4^ο και 5^ο δάκτυλο).

Θέση χειρός στο νάρθηκα Ωλενίου νεύρου

Οι μετακαρποφαλαγγικές αρθρώσεις σε κάμψη, τα δάκτυλα σε έκταση και ο αντίχειρας σε προσαγωγή κοντά στο χέρι.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΒΛΑΒΗΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ

Γίνεται συντηρητική αντιμετώπιση της βλάβης σε Αξονότμηση εν Αναγεννήσει και Νευραπραξία.

Οι τρόποι πού χρησιμοποιούνται είναι:

1) Νάρθηκας

2) Οίδημα –Μάλαξη

3) Ηλεκτροθεραπεία

4) Κινησιοθεραπεία

     4α) κινήσεις που η βαρύτητα φέρνει το μέλος

     4β) Trick movements (ψεύτικες κινήσεις)

     4γ) Παθητικές κινήσεις / Διατάσεις / Αυτοδιατάσεις

     4δ) Ενεργοποίηση του 0 -1 (παράλληλη νεύρωση και περιφερική ενεργοποίηση)

     4ε) Ενεργοποίηση του 2 -3 -4 του μυός

     

     4η) Λειτουργικότητα του μέλους

1) ΝΑΡΘΗΚΑΣ

Τοποθετείται κυρίως στην Μέση Λειτουργική θέση. Ο σκοπός είναι να αποφευχθούν οι Συμφύσεις. Οι Συμφύσεις μέχρι 2 εβδομάδες είναι 1^ου βαθμού, 2-4 εβδομάδες είναι 2^ου βαθμού και αυτές που υφίστανται για περισσότερο από 4 εβδομάδες είναι 3^ου βαθμού. Η διαφορά τους είναι ότι οι Συμφύσεις 1^ου βαθμού μπορούν άμεσα να απομακρυνθούν και να αποκατασταθεί πλήρως η λειτουργικότητα του μέλους. Οι 2^ου βαθμού θα καθυστερήσουν να απομακρυνθούν αλλά με μια σωστή αγωγή κίνησης θα φύγουν. Στις συμφύσεις 3^ου βαθμού γίνεται πλέον οργανοποίηση των συμφύσεων που σημαίνει τελείως μειωμένη δυνατότητα να απομακρυνθούν. Ο σκοπός που ίσως αρχίσουμε να την δουλεύουμε είναι να απομακρύνουμε τυχόν συνυπάρχουσες συμφύσεις 1^ου και 2^ου βαθμού.

Ακραίες θέσεις για τα άνω άκρα:

1) Υπάρχει μια θέση πλήρους ενεργοποίησης του νεύρου (ΘΠΕΝ)

2) Υπάρχει μια θέση βλάβης του νεύρου (ΘΒΝ)

Ενδιάμεση (των ανω δύο θέσεων) θέση για τα άνω άκρα:

Αυτή θα είναι η θέση του Νάρθηκα (ΘΝ)

Παράδειγμα 1^ο

Νευραπραξία Μέσου Νεύρου (¨χέρι πιθήκου¨, δεν έχει αντίθεση του 1^ου δακτύλου)

ΘΠΕΝ = σχήμα γρονθιάς με κάμψη των δακτύλων και αντίθεση του 1^ου δακτύλου

ΘΒΝ = έκταση δακτύλων και απαγωγή του 1^ου δακτύλου

ΘΝ = τοποθετούμε το χέρι σε σχήμα όπως πιάνουμε μια μπάλα.

Παράδειγμα 2^ο

Νευραπραξία Κερκιδικού νεύρου

ΘΠΕΝ = ἐκταση δακτύλων

ΘΒΝ =κάμψη δακτύλων

ΘΝ = ἐκταση των μεσοφαλλαγγικών και απαγωγή του 1^ου δακτύλου. (δηλ η ΘΝ του κερκιδικού είναι η θέση βλάβης του Μέσου νεύρου).

2) ΟΙΔΗΜΑ / ΜΑΛΑΞΗ

Το λεμφικό οίδημα (το οποίο διαγιγνώσκεται από το αποτύπωμα που αφήνει στην πίεση με το δάκτυλό μας στην Ραχιαία επιφάνεια της χειρός ή του ποδιού) παροχετεύεται με φορά από την Περιφέρεια προς το Κέντρο και η Κατεύθυνση της παροχέτευσης είναι από το Κέντρο προς την Περιφέρεια. (όταν λέμε από την Περιφέρεια προς το Κέντρο εννοούμε ότι αρχίζουμε μόλις και περιφερικά από την βλάβη να δουλεύουμε το οίδημα. Δηλαδή για παράδειγμα σε μια βλάβη στον αγκώνα αρχίζω ακριβώς κάτω από τον αγκώνα και δουλεύω σπρώχνοντας την λέμφο προς τον αγκώνα και σταδιακά σπρώχνωντας κατεβαίνω πρό τον καρπό).

Όταν το οίδημα εχει σαν αιτία την κακή κυκλοφορία (αφήνει εντύπωμα στην Πίεση με το δάκτυλο, και πρέπει να εξεταστεί όλη η επιφάνεια του μέλους λόγω αγγειοβρύθιας) κάνω μια Δακτυλιοειδή μάλαξη από την περιφέρεια προς το κέντρο (η οποία ενεργοποιεί τον τόνο των αγγείων και τους αισθητικούς υποδοχείς). Η Δακτυλιοειδής κίνηση μπορεί να περιγραφεί σαν μια περιστροφική μάλαξη που αρχίζει από το περιφερικώτερο σημείο  ακολουθείται αμέσως από ένα σπρώξιμο προς το κέντρο Η θέση των χεριών του Φ/Θτη είναι η ραχιαία επιφάνεια του ενός χεριού πάνω στην παλαμιαία του άλλου με τους αντίχειρες σε δυνατότητα να συμπλησιάζουν ή να απομακρύνονται καθώς τα χέρια γυρίζουν αντίστροφα. Αρχίζουμε με τους αντίχειρες στην ανοικτή θέση, τους κλείνουμε και σπρώχνουμε για μερικά εκατοστά προς τα πάνω όπου και τους ανοίγουμε. Τους ξανακλείνουμε και συνεχίζουμε με αυτόν τον τρόπο την τεχνική. Συνεχίζουμε να εφαρμόζουμε την κίνηση όπως περιγράφεται μέχρι να βρεθεί ένα μεγάλο αγγείο επιστροφής. Στο χέρι δεν μπορούμε να πάμε πάνω από τον αγκώνα, και στο πόδι πάνω από το γόνατο γιατι θα έχουμε τα αντίθετα αποτελέσματα. Η μάλαξη εφαρμόζεται για 5-6 λεπτά. Η μοναδική αντένδειξη είναι η παρουσία θρομβώσεως.

3) ΗΛΕΚΤΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Χρησιμοποιείται ένα βασικό ηλεκτρόδιο στο μυελοτόμιο. Πχ σε βλάβη του μέσου νεύρου τοποθετώ το κεντρικό ηλεκτρόδιο στο Α5 και πάω περιφερικά με τον ψηλαφητή να βρώ τα κινητικά σημεία του μυός. Ψάχνω όλη την γαστέρα του μυός και όπου βρώ κίνηση εφαρμόζω πολλές επαναλήψεις ( ο μύς δεν κουράζεται γιατί το ερέθισμα είναι εξωγενές). Δεν κάνω εφαρμογή σε οστικά σημεία γιατί δημιουργείται ηλεκτρική ακίδα. Πρώτα γίνεται μάλαξη για να υποχωρήσει το οίδημα  και κατόπιν εφαρμόζεται η ηλεκτροθεραπεία.

4) ΚΙΝΗΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

4^α) Κινήσεις που η βαρύτητα φέρει το μέλος:

Πχ αν υπάρχει βλάβη μέσου νεύρου το χέρι δεν μπορεί να κάνει καμπτικές κινήσεις. Κρατώ το χέρι κάθετα στο έδαφος και λέω στον ασθενή να φέρει την παλάμη του του εκούσια  στην μέση θέση (οι εκτείνοντες μυς λειτουργούν κανονικά) και μετά να την αφήσει να ¨πέσει¨στην κάμψη με την δύναμη της βαρύτητος. Στην νέα θέση υπάρχει διαφορά στην αιμοδυναμική των αγγείων (δηλ υπάρχει καλύτερη ροή αίματος). Επίσης στην νέα θέση συμπλησιάζουν οι ενδοαρθρικοί υποδοχείς των αρθρώσεων με ενέργεια πο το ίδιο το μέλος. Αυτό διατηρεί την ιδιοδεκτικότητα του μέλους (δεν την αυξάνει αλλά την διατηρεί στα ίδια επίπεδα). Στην άσκηση αυτή χρειάζονται πολλές επαναλήψεις για να επιτευχθεί ο στόχος.

Η ως άνω διαδικασία είναι δύσκολο να εφαρμοσθεί στη ραχιαία-πελματιαία κάμψη της ποδοκνημικήςλόγω μεγάλης μάζας αδρανείας (δυνατός γαστροκνήμιος).

Το ίδιο συμβαίνει και με τον αντίχειρα.

Δηλαδή ο αντίχειρας και η ποδοκνημική θεωρούνται αρθρώσεις αδρανείας.

4β) Trick Movements

Για παράδειγμα όταν σε βλάβη Μέσου νεύρου ο ασθενής κάνει έκταση της παλάμης ενεργητικά, διότι οι εκτείνοντες δουλεύουν κανονικά, την ίδια στιγμή όπως γίνεται η κίνηση οι  τένοντες των καμπτήρων τραβούν τους καμπτικούς μύες και έτσι γίνεται μια ¨ψευδής¨ κάμψη.

Επίσης στο ίδιο σενάριο βλάβης του Μέσου νεύρου λέμε στον ασθενή να κάνει κάμψη καρπού κάτι που φυσικά δεν μπορεί να κάνει λόγω της βλάβης του Μέσου αλλά μπορεί να κάνει πχ μια ¨ψευδοκάμψη¨ ενεργοποιώντας τον ωλένιο καμπτήρα του καρπού που νευρώνεται από το Ωλένιο.

4γ) Παθητικές κινήσεις / Διατάσεις / Αυτοδιατάσεις

Πχ σε βλάβη Μέσου νεύρου πιάνω το χέρι του ασθενούς με λαβή Χειραψίας και με τους αντίχειρές μας σε αντίθεση ο ένας με τον άλλον.  Το άλλο χέρι μου κρατά τον βραχίονα του ασθενούς αναλόγως με το ύψος της βλάβης. Κάνω διατάσεις προς όλες τις κατευθύνσεις.

4δ) Ενεργοποίηση του 0 - 1 (Παράλληλη Νεύρωση και Περιφερική Ενεργοποίηση)

Παράλληλη Νεύρωση =  Σε μια νευραπραξία οι εναπομείνασες υγιείς κινητικές ίνες πρέπει να ενεργοποιηθούν για να μην χάσουν την λειτουργικότητά τους.

Πχ σε ένα πρόβλημα στην μεσότητα του Αντιβραχίου (Α5 νεύρωση) κάνω κινήσεις κάμψεις του ώμου (με το άκρο σε πλήρη έκταση) χρησιμοποιώντας την πρόσθια μοίρα του δελτοειδούς (Α5 νεύρωση) βάζοντας αντίσταση στην κίνηση, ενώ ταυτόχρονα έχω κλείσει την κινητική αλυσίδα τοποθετώντας την παλάμη στην άκρη του τραπεζιού.

Εάν η μυική ομάδα που θέλουμε να ενδυναμώσουμε δεν έχει άλλη παράλληλη νεύρωση τότε πάμε κατ΄ευθείαν στην Περιφερική Ενεργοποίηση.

Περιφερική Ενεργοποίηση = Η αντίσταση και η πρόθεση κίνησης εφαρμόζεται σε άλλες μυικές ομάδες, περιφερικά (άνωθεν ή κάτωθι) και στην ίδια κατεύθυνση με το πρόβλημα.

Πχ εάν υπάρχει πρόβλημα στον πρόσθιο κνημιαίο μπορώ να τον ενεργοποιήσω μέσω της ενεργοποίησης του τετρακεφάλου.

Αν ο τετρακέφαλος έχει πρόβλημα ο ασθενής μπορεί να προσπαθήσει να κάνει έκταση εφαρμόζοντας αντίσταση στην ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής. Επίσης ο τετρακέφαλος μπορεί να ενεργοποιηθεί με τον ασθενή στην καρέκλα και σε ελαφρά κάμψη για να απομονωθεί ο Λαγονοψοίτης. Του συγκρατώ τον κορμό και του ζητώ να κάνει κάμψη. Αυτό θα εξαναγκάσει σε έκταση τον τετρακέφαλο

Πχ

Θεραπεία στο Μηριαίο νεύρο με βλάβη στην μεσότητα του μηρού.

Προσοχή: Στην αισθητικότητα το κάτω άκρο έχει μια ιδιαιτερότητα στους Αισθητικούς υποδοχείς και ιδιαίτερα στους Ο2 και Ο3. Για αυτό αρχίζω να ελέγχω το Μηριαίο νεύρο από την περιοχή της Οσφύος.

Νάρθηκας = τοποθετείται με το άκρο στην Λειτουργική θέση, δηλαδή  με το άκρο σε έκταση αλλά με μικρή κάμψη γόνατος (5 -10^ο) παραπληρωματικής (δηλ μετράται με την προέκταση του μηρού). Δίδεται προσοχή να μην υπάρχει έσω στροφή διότι δυσχεραίνεται η αιμοδυναμική αλλά ούτε και έξω στροφή διότι θα χαλάρωναν οι σύνδεσμοι του ισχίου και συνεπώς η ευστάθεια του ποδός.

Κινησιοθεραπεία = Από Πρηνή θέση διότι μπορεί το γόνατο να έρθει σε  έκταση μόνο του λόγω της βαρύτητος. Ο ασθενής κάνει ενεργητική κάμψη του γονάτου μέχρι τις 90^ο και μετά το αφήνω να πέσει λίγο στη έκταση. Το πιάνω και ζητώ από τον ασθενή να το ξαναφέρει στην κάμψη. Το αφήνω ξανά να πέσει λίγο παρακάτω, το πιάνω και ακολουθώ την ίδια διαδικασία μέχρι να πέσει στην πλήρη έκταση.

Παρεπιπτόντως σε βλάβη του Ιερού πλέγματος ο ασθενής δεν μπορεί να κάνει κάμψη γονάτου. Γι αυτό τοποθετώ  τον ασθενή σε πρηνή θέση με το  ένα χέρι στο πέλμα και το άλλο στην πρόσθια επιφάνεια της κνήμης κάτω από το γόνατο. Κάνω ταυτόχρονα κάμψη γόνατος και ραχιαία κάμψη του πέλματος.

Trick movements = Τοποθετώ τον ασθενή σε πλάγια θέση και του ζητώ να κάνει απαγωγή του κάτω άκρου φέροντας ταυτοχρόνως τον κορμό προς τα εμπρός.

Επίσης από πρηνή θέση και με το πόδι σε έκταση κάνει ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής και τοποθετεί σταθερά την πελματιαία επιφάνεια των δακτύλων στην επιφάνεια του τραπεζιού. Κάνοντας έκταση ισχίου χρησιμοποιώντας τους κανονικά ενευρωμένους γλουτιαίους δίδεται η εντύπωση ότι γίνεται έκταση του γόνατος.

Στην  περίπτωση του Πρόσθιου Κνημιαίου (όπου έχει χαθεί η ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής) ζητείται από τον ασθενή να κάνει ανάσπαση Έξω χείλους καιαυτό δίδει την εντύπωση μιας ¨ψευδοκάμψης¨.

Για την ίδια περίπτωση του Πρόσθιου κνημιαίου μπορώ να τοποθετήσω τον ασθενή σε ύπτια θέση με το πόδι λυγισμένο. Τοποθετώ ένα χέρι κάτω από τον μηρό στην περιοχή του γονάτου και το άλλο στην πρόσθια επιφάνεια της άνω κνήμης. Τραβώ προς τα πάνω και δίδεται η εντύπωση ότι γίνεται ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής.

.

Περιφερική Ενεργοποίηση = εφαρμόζω αντίσταση στην ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής. Ένας άλλος τρόπος είναι να εφαρμόσω αντίσταση στην κάμψη του κορμού ενώ ο ασθενής είναι σε καθιστή θέση με ελαφρά πρόσθια κλίση του κορμού για να απομονωθεί ο λαγονοψοίτης.

5. ΙΔΙΟΔΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ (κιναισθησία, νευρομυική συναρμογή, συντονισμός)

Γενικές αρχές

Η κιναίσθηση αφορά την περιφέρεια και γι αυτό δουλεύω την ποδοκνημική και την άκρα χείρα. Δεν χρησιμοποιείται Οπτικό ερέθισμα.

Στην νευρομυική συναρμογή δουλεύω κεντρικά δηλ στον ώμο και το ισχίο. Χρειάζεται ο ασθενής να έχει μυική δύναμη 3+. Πάντοτε χρησιμοποιείται οπτικό ερέθισμα.

Τον συντονισμό τον δουλεύω και κεντρικά και περιφερικά.

Εκμάθηση κιναίσθησης

Στα κάτω άκρα δίνω έντονο απτικό ερέθισμα (μαζί με οπτικό ερέθισμα) όπως ραχιαία ενεργοπαθητική κάμψη ποδοκνημικής και κάμψη δακτύλων. Μετά από αρκετές επαναλήψεις αφαιρείται το οπτικό ερέθισμα και ο ασθενής καλείται να συνειδητοποιήσει από μόνος του την κίνηση που γίνεται στο μέλος μέσω του απτικού-κινητικού ερεθίσματος στο πέλμα και στα δάκτυλα. Ο ασθενής κλείνει για το σκοπό αυτό τα μάτια του (δίδεται προσοχή στο να μην αφήσουμε τον ασθενή να στρέψει το κεφάλι του προς την αντίθετη κατεύθυνση για να μην έχει οπτική επαφή με το μέλος γιατί αυτό δημιουργεί άλλα προβλήματα ιδιοδεκτικότητος. Το κεφάλι πρέπει να είναι πάντοτε στην μέση θέση).

Όταν η κιναίσθηση έχει εγκαθιδριθεί προχωρώ στο επόμενο στάδιο της νευρομυικής συναρμογής.

Εκμάθηση νευρομυικής συναρμογής.

Δίδεται οπτικό και έντονο ακουστικό ερέθισμα (πχ σήκωσε το χέρι σου πάνω). Ο ασθενής μπορεί να κάνει την κίνηση αλλά αυτή δεν είναι ομαλή και ποιοτική.

Α) αρχίζω και διαμοιράζω (κομματιάζω) την κίνηση σε 5 μέρη. Πχ του λέω ανέβασε το χέρι λίγο, κατόπιν άλλο λίγο κτλ μέχρι να ολοκληρωθεί η τροχιά).

Β) Στο σημείο που έχει κομματιαστεί η κίνηση κάνω προσέγγιση (δηλαδή σπρώχνω το χέρι στην ωμογλήνη). Ο ρυθμός της όλης κίνησης πρέπει να είναι λίγο έντονος (όχι σε  υπερήλικες).

Γ) Όταν αυτό εχει καταγραφεί δίνω πιο έντονο οπτικό ερέθισμα. Δηλαδή τοποθετώ την παλάμη μου λίγο ψηλά, στο πρώτο κομμάτι,  και του λέω να σηκώσει το χέρι του μέχρι να την φθάσει. Το συνεχίζω σε όλα τα κομμάτια μέχρι να ολοκληρωθεί η τροχιά (δηλ. να γίνει πλήρης κάμψη του βραχίονος).

Δ) Κατόπιν του λέω να κοιτάξει το χέρι του και  να ανέβει τα 5 βήματα χωρίς το οπτικό ερέθισμα της παλάμης μου αλλά ακολουθώντας την εντολή (ακουστικό ερέθισμα)που του δίνω για να φθάσει σε κάθε κομμάτι (πχ ανέβασε το χέρι σου λίγο πάνω, τώρα πιο πάνω κλπ) μέχρι να ολοκληρώσει την τροχιά.

Η νευρομυική συναρμογή ή υπάρχει ή δεν υπάρχει. Όταν επιτευχθεί τότε ξέρω ότι μπορώ να προχωρήσω στο επόμενο στάδιο. Αυτό χρειάζεται περίπου 6 συνεδρίες.

Εκμάθηση Συντονισμού

Γίνονται αντίθετες κινήσεις αντίθετων μελών της ίδιας αρθρώσεως. Δηλ έκταση στον έναν βραχίονα, κάμψη στον άλλον, κάμψη με γλίστρημα στο τραπέζι του ενός γόνατος, έκταση του άλλου.

Κατόπιν εκτελούμε καθαρά προγράμματα ιδιοδεκτικότητος όπως κλειστής αλυσίδας με πολλές επαναλήψεις. Συνήθως χρησιμοποιείται κυκλοτερής κίνηση (πχ τα χέρια ακοθμπούν πάνω σε μια μπάλα για να κλείσει η αλυσίδα). Αρχίζω από μεγάλες μπάλες και προχωρώ σε μικρότερες καθώς βελτιώνεται η κατάσταση του ασθενούς.

Εάν ο συντονισμός που είχε επιτύχει ο ασθενής στην προηγούμενη επίσκεψή του έχει χαθεί τότε αρχίζω το πρόγραμμα πάλι από την αρχή δηλ από την κιναίσθηση, αλλά τα μέρη του προγράμματος θα είναι πιο σύντομα.

Στο κάτω άκρο δουλεύω κυρίως το ισχίο. Δουλεύω την κιναίσθηση περιφερικά στο πέλμα και συνεχίζω το πρόγραμμα όπως το άνω άκρο.