ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΗΠΙΑ ΑΣΚΗΣΗ

 

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΣΚΗΣΗΣ ΧΑΜΗΛΗΣ ΕΝΤΑΣΕΩΣ ΓΙΑ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

Εφαρμόζονται στον ασθενή από την εντατική μονάδα μέχρι και την βάδιση. Επιβάλλεται η γρήγορη κινητοποίηση διότι βελτιώνεται η πιθανότητα μη εμφάνισης άλλου εμφράγματος καθώς και η γενικώτερη εικόνα του ασθενούς. Η κινητοποίηση στην περιφέρεια προκαλεί διαστολή στα στεφανιαία αγγεία διαφοροποιώντας προς το καλύτερο την αιματική τους ροή.

Βασικά (λειτουργικά) κριτήρια κινητοποίησης

1) Επικοινωνία με τον ασθενή. Εξετάζεται η κόρη του οφθαλμού, διότι η μειωμένη αιμάτωση προκαλεί μυδρίαση. Επίσης δεν μπορεί να ακολουθήσει ένα φωτεινό σημείο όταν αλλάζει επίπεδο.

2) Η ΚΣ (Καρδιακή Συχνότητα) να είναι σταθεροποιημένη (δηλ μετά τις αρχικές αυξομοιώσεις σαν συνέπειεα του εμφράγματος να έχει σταθεροποιηθεί σε ένα σταθερό επίπεδο). Η ΚΣ πρέπει να είναι επαρκής (δηλ να είναι πάνω από 72 και να μην μειώνεται με την άσκηση).

3) Να υπάρχει δυνατότητα αιμάτωσης στα κάτω άκρα. Μετράται με τα ιγνυακά σφυγμικά κύματα και εάν είναι επαρκώς ψηλαφούμενα τότε έχουμε αιμάτωση στα κάτω άκρα.

Το πρόγραμμα διαρκεί 3 εβδομάδες (συνήθως 1 εβδομάδα / στάδιο) χωρίς αυτό να είναι δεσμευτικό.

Το 1^ο  24ωρο μετά το έμφραγμα μένει κενό για να επιδράσουν τα φάρμακα και να υπάρξει βάσει της προσαρμοστικής ιδιότητος ανάπτυξη παράπλευρης κυκλοφορίας η οποία επαρκεί μόνο για συνθήκες βασικού μεταβολισμού. Το ΠΧΕ ονομάζεται και πρωτόκολο Συσταλτικότητος διότι αναγκάζει το μυοκάρδιο να συσταλθεί και να στείλει αίμα.

1^ο  ΣΤΑΔΙΟ

Η πρώτη Φυσικοθεραπευτική παρέμβαση γίνεται την 2^η μετεμφραγματική ημέρα. Περιλαμβάνει τα εξής:

Α) Πρώτη κίνηση είναι η παθητική αναίρεση του βάρους του κάτω άκρου. Έτσι φέρουμε το σκέλος του ασθενούς παθητικά σε κάμψη-προσαγωγή ισχίου και κάμψη γόνατος. Στο τέλος της παθητικής τροχιάς κάνουμε επανειλημμένη πίεση και ακολούθως επαναφέρουμε το σκέλος στην αρχική θέση. Με αυτό τον τρόπο εκκενώνεται από το φλεβικό αίμα το κάτω άκρο και επίσης πιέζεται η κοιλιακή χώρα (που είναι αιματαποθήκη). Το ίδιο γίνεται προσθέτοντας έσω και έξω στροφή του ισχίου. Η πίεση στα όρια της τροχιάς της κίνησης ενεργοποιεί τους ενδοαρθρικούς υποδοχείς. Με αυτή την άσκηση προσπαθούμε να έχουμε το ελάχιστο μυϊκό έργο (πού παράγεται αντανακλαστικά, από ενεργοποίηση των ενδοαρθρικών υποδοχέων)

Β) Ακολούθως δίνονται ασκήσεις που αξιοποιούν τον ¨παράγοντα μάζα¨, σύμφωνα με τον οποίο το μυϊκό έργο είναι ανάλογο με το καρδιακό. Ζητάμε από τον ασθενή να κάνει ενεργοπαθητική ραχιαία κάμψη ΠΔΚ (Ποδοκνημικής) καθώς και ανάσπαση Έσω – Έξω χείλους. Κατόπιν αυξάνω την μάζα κάμπτοντας και  υποστηρίζοντάς τον μηρό και ζητώ έκταση γόνατος και κατόπιν κάμψη – έκταση γόνατος και ισχίου.

Όταν όλα πάνε καλά (δηλ η ΚΣ να μην αυξηθεί > 10-15 παλμούς υπεράνω της ΚΣ βασικού μεταβολισμού) προχωρώ στον επόμενο παράγοντα που είναι η Τροχιά.

Γ) Δηλαδή δίνονται ασκήσεις που αξιοποιούν τον ¨παράγοντα τροχιά¨, ζητώντας διαδοχικά κίνηση μεγάλου εύρους τροχιάς σε μικρή μυϊκή μάζα, σε μεγαλύτερη και τέλος σε ακόμη μεγαλύτερη. Χρησιμοποιούμε ενεργοπαθητική κίνηση, δηλαδή κίνηση ενεργητική ως εκεί που μπορεί ο ασθενής κι έπειτα παθητική με πίεση από τον Φ/Θτή ως τα όρια της τροχιάς. Το ίδιο κάνουμε και στην επαναφορά.

Ξεκινάμε από την ΠΔΚ κάνοντας Πελματιαία – Ραχιαία – Κάμψη, ανάσπαση Έσω-΄Εξω χείλους καθώς και περιστροφική κίνηση. Συνεχίζουμε με την κάμψη – έκταση του γόνατος, φέροντας το ισχίο παθητικά σε κάμψη και έκταση. Αν όλα πάνε καλά ως εδώ,  κάνουνε ενεργοπαθητική για την κάμψη ισχίου – γόνατος και έπειτα για την έκταση (επαναφορά). Μπορούμε επίσης να κάνουμε ενεργοπαθητική κίνηση για απαγωγή –προσαγωγή ισχίου με το γόνατο σε έκταση. Η απαγωγή και η προσαγωγή δεν μας ενδιαφέρει να είναι αμιγής (μπορούν να συνδυάζονται με κάμψη του ισχίου). Αν όλα πάνε καλά προχωρούμε στον επόμενο παράγοντα.

Δ) Κατόπιν δίνουμε ασκήσεις που αξιοποιούν τον ¨παράγοντα ταχύτητα¨ : όσο πιο γρήγορη είναι μια κίνηση τόσο μεγαλύτερη είναι η επιβάρυνση του μυοκαρδίου (επειδή η καρδιακή παροχή συναρτάται με τον χρόνο). Ζητάμε όλο και πιο γρήγορες κινήσεις, χωρίς να μας ενδιαφέρει τόσο η εξάντληση της τροχιάς. Δεν κάνουμε πολλές επαναλήψεις πριν πειστούμε ότι η συσταλτικότητα του μυοκαρδίου είναι καλή. Εφαρμόζεται όπως και προηγουμένως στην ΠΔΚ, το γόνατο και το ισχίο.

Ε) Ακολούθως χρησιμοποιούμε την ¨άσκηση αντλία¨ : Δίνουμε σταθερή αντίσταση στην πελματιαία κάμψη σε όλη την τροχιά και το ίδιο κάνουμε και για την ραχιαία κάμψη. Δεν δίνουμε στατική συστολή και ισομετρικό έργο (¨μπλοκάρει¨ το μυοκάρδιο). Με την άσκηση αντλία έχουμε συνεργασία της μυικής και της καρδιακής αντλίας (στην πελματιαία κάμψη με αντίσταση ενεργοποιείται μέσω της μυικής αντλίας η επιστροφική κυκλοφορία καθώς αποστραγγίζεται η περιοχή της γαστροκνημίας από το φλεβικό αίμα. Καθώς γίνεται ραχιαία κάμψη με αντίσταση επιστρέφει στην καρδιά φλεβικό αίμα από την πρόσθια επιφάνεια της κνήμης και παράλληλα το μυοκάρδιο που έχει αυξήσει το προφορτίο του, δίνει περισσότερο αίμα στην γαστροκνημιαία περιοχή που τώρα έχει χαλαρώσει. Μετά το αίμα επιστρέφει από την γαστροκνημιαία περιοχή, αυξάνεται το προφορτίο και αποστέλλεται περισσότερο αίμα στους ιστούς της πρόσθιας επιφάνειας της κνήμης, που έχουν τώρα χαλαρώσει κοκ).

ΣΤ) Στο τέλος δίνουμε ασκήσεις αυξήσεως της Συσταλτικότητος του μυοκαρδίου με απλές στατικές συσπάσεις με εναλλαγή μυικών ομάδων. Η τροχιά κίνησης που ζητάμε από τον ασθενή είναι ελάχιστη και η δική μας αντίσταση είναι πολύ μικρή κα αίρεται αμέσως. Η άσκηση ενισχύει την αιμάτωση και την επιστροφική κυκλοφορία. Περιοχή εφαρμογής είναι ο άκρας πόδας ή και ολόκληρο το σκέλος (αντίσταση τοποθετώντας το ένα χέρι στο γόνατο και το άλλο στην ποδοκνημική).

Αν όλα έχουν πάει καλά τότε αλλάζω το επίπεδο του μυοκαρδίου σηκώνοντας τον ασθενή σταδιακά στην εδραία θέση. Εδώ τελειώνει το 1^ο στάδιο και αυτό ακριβώς είναι το κριτήριο που σηματοδοτεί την είσοδο στο 2^ο στάδιο.

Την 2^η μετεμφραγματική ημέρα μπορούμε να ασκήσουμε τον ασθενή για 10 λεπτά (αναφερόμαστε σε καθαρό χρόνο χωρίς να υπολογίζουμε τις ανάπαυλες). Μπορούμε την ίδια ημέρα να δώσουμε και ένα δεύτερο δεκάλεπτο άσκησης αφού παρέλθει τουλάχιστον 1-1:30 ώρες μετα την λήξη του πρώτου δεκαλέπτου.

Μπορούμε να δουλέψουμε ταυτόχρονα και με τα δύο πόδια (πχ σαν να κάνει πεντάλ ο ασθενής με τα πόδια του  -η κίνηση γίνεται στη ποδοκνημική).

Σε εύκολα εμφράγματα  μπορούμε να κινητοποιήσουμε και τα άνω άκρα.

Αν κατά την διάρκεια της άσκησης αυξηθεί (αποσταθεροποιηθεί) η καρδιακή συχνότητα, βάζουμε τον ασθενή  να χαλαρώσει σε ημιύπτια θέση έως να σταθεροποιηθεί η καρδιακή συχνότητα. Τότε συνεχίζουμε το πρόγραμμα άσκησης. Γενικώς η άσκηση διακόπτεται αν υπάρξει αύξηση της καρδιακής συχνότητος, εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων ή διαφοροποίηση της ΚΣ πάνω ή κάτω κατά 15 παλμούς/λεπτό.

Η κινητοποίηση του ασθενούς είναι απαραίτητη. Αν δεν γίνει κινητοποίηση θα υπάρξει αύξηση της ΚΣ λόγω φλεβικής στάσης.

Την 3^η μετεφραγματική ημέρα δεν κάνουμε καθόλου κινητοποίηση για να αφεθεί η παράπλευρη κυκλοφορία να αναπτυχθεί. Αυτή την ημέρα αξιολογούμε το ασθενή. Έτσι :

Αν έχουμε ΚΣ σταθεροποιημένη σε φυσιολογικές τιμές (70-80 παλμούς /λεπτό) διαπιστώνουμε ότι έχει αναπτυχθεί ικανοποιητική παράπλευρη κυκλοφορία και δεν παρεμβαίνουμε.

Αν η ΚΣ είναι αυξημένη αυτό σημαίνει μικρό όγκο παλμού και άρα μειωμένη φλεβική επιστροφή. Τότε εφαρμόζουμε σταδιακά στατική ανάρροπη θέση στα κάτω άκρα. Η γωνία ανύψωσης των σκελών δεν πρέπει να είναι μεγάλη, ούτε και ο χρόνος στην ανάρροπη θέση είναι μεγάλος διότι μπορεί να προκληθεί καρδιακή συμφόρηση. Παρακολουθούμε συνεχώς τον ασθενή. Τα αποτελέσματα στην ΚΣ από την εφαρμογή της ανάρροπης θέσης (μείωση της ΚΣ) τα βλέπουμε άμεσα. Όταν η ΚΣ σταθεροποιηθεί επαναφέρουμε τον ασθενή στην Ημιύπτια θέση. Τον αφήνουμε για 1-1:30 ώρες και αν υπάρξει αύξηση της ΚΣ ακολουθούμε πάλι την ίδια διαδικασία.

Αν η ΚΣ είναι μειωμένη αυτό σημαίνει μικρή συσταλτικότητα του μυοκαρδίου. Για την αύξηση της συσταλτικότητος δίνουμε στην περιφέρεια ενεργητικές κινήσεις μικρής τροχιάς και ελάχιστη αντίστασης με πολλές επαναλήψεις. Θέλουμε ενεργοποίηση της ίδιας μυικής αντλίας συνέχεια για αύξηση της συσταλτικότητος πχ δίνουμε επαναλαμβανόμενα στην ποδοκνημική μόνο κινήσεις ραχιαίας κάμψεως.

Την 4^η μετεφραγματική ημέρα ακολουθούμε το ίδιο πρόγραμμα κινητοποίησης όπως και την 2^η μετεμφραγματική ημέρα, εκτελώντας όμως τις ασκήσεις περισσότερο έντονα. Μπορούμε να δώσουμε και ένα δεύτερο 10λεπτο άσκησης την ίδια ημέρα όπως προηγουμένως.

Στο 1^ο Στάδιο κινητοποιούμε μέρα παρά μέρα. Σταδιακά φέρουμε τον ασθενή από την ημιύπτια στην εδραία θέση (όπου το μυοκάρδιο λειτουργεί σαν αντλία πιο έντονα) και δίνουμε τις ίδιες ασκήσεις. Κάνουμε ενιαία κίνηση κεφαλής κορμού κατά την μεταφορά στην εδραία θέση (εδώ πρέπει να μην έρθει σε μεγάλη κάμψη η κεφαλή για να μην συμπιέζονται οι καρωτίδες και προκληθεί αρρυθμία).

2^ο  ΣΤΑΔΙΟ

Στο 2^ο στάδιο (που αρχίζει την 2^η εβδομάδα μετά το έμφραγμα) κινητοποιούμε τον ασθενή μέρα παρά μέρα, με συνολικό χρόνο άσκησης 20 λεπτά (μπορούμε να δώσουμε και ένα 2^ο εικοσάλεπτο την ίδια μέρα μετά από 1 -1:30 ώρα τουλάχιστον).

Η μεταφορά από την εδραία στην καθιστή θέση σηματοδοτεί την μετάβαση από το 1^ο στο 2^ο στάδιο. Αν μπορέσουμε να φέρουμε τον ασθενή στην καθιστή θέση (τα πόδια να κρέμονται έξω από το κρεβάτι) και όλα πηγαίνουν καλά, ο κίνδυνος από το μυοκάρδιο έχει ξεπεραστεί.

Από καθιστή θέση, βάζουμε τον ασθενή να πατάει τα πόδια του σε καρέκλα κα του ζητάμε να κάνει εναλλάξ κινήσεις σαν ¨πεντάλ¨ με τα πέλματα ή να χτυπάει με τις πτέρνες στην καρέκλα (μπορούμε να έχουμε τα χέρια μας πάνω στο κάθισμα της καρέκλας του και έτσι ο ασθενής να κτυπά τις πτέρνες του στα χέρια μας) ή να κάνει κινήσεις περιαγωγής στους άκρους πόδες κλπ.

Κατόπιν ζητάμε από τον ασθενή να κάνει έκταση γόνατος και να διατηρήσει την έκταση με στατική συστολή. Ακολούθως από την έκταση του γόνατοςτου ζητάμε να κάνει απαγωγή και προσαγωγή στο ισχίο.

3^ο  ΣΤΑΔΙΟ

Στο 3^ο στάδιο (3^η εβδομάδα από το έμφραγμα) κινητοποιούμε τον ασθενή κάθε μέρα δίνοντάς του άσκηση 30 λεπτών (μπορεί να ακολουθήσει και 2^ο ημίωρο όπως προηγουμένως).

Η μεταφορά από την καθιστή στην όρθια θέση οριοθετεί την μετάβαση από το 2^ο στο 3^ο στάδιο. Η όρθια θέση είναι η πιο απαιτητική για την λειτουργία του μυοκαρδίου ως αντλία.

Μας ενδιαφέρει να δώσουμε άσκηση μέσω της βάδισης, όμως οι πρώτες μετατοπίσεις του κέντρου βάρους του ασθενούς πρέπει να γίνονται προς το πλάι (πλάγια βήματα).

Δίνουμε βάδιση σε οριζόντιο επίπεδο (για παραγωγή αερόβιου έργου). Συμβουλεύουμε τον ασθενή να βαδίζει τακτικά και μετά την έξοδό του από το νοσοκομείο και να αποφεύγει τις πολύ υψηλές (καύσωνας) και τις πολύ χαμηλές (μεγάλο ψύχος) θερμοκρασίες περιβάλλοντος.ΛΟΓΙΚΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΗΠΙΑ ΑΣΚΗΣΗ